申請者氏名
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例：田中 太郎（全角漢字／かな） |
姓(ローマ字)
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例：Tanaka（半角ローマ字） |
名(ローマ字)
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例：Taro（半角ローマ字） |
生年月日
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例：20,3,1960（日、月、西暦年：半角数字） |
性別
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男性 女性(どちらかをチェックして下さい) |
出生地（都道府県、市区郡）
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例：Sendai-shi,
Miyagi-ken（半角ローマ字） |
現住所（漢字）
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例：横浜市青葉区たちばな台7-8 |
現住所（ローマ字）
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例：7-8
Tachibanadai, Aoba-ku, Yokohama-shi, Kanagawa |
当選通知受取住所
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「現住所と同じなら記入不要」（半角ローマ字） |
現住所の郵便番号
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例：210-1234（半角数字） |
現住所の電話
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例：045-123-4567（半角数字） |
現住所のFax
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例：045-123-4567（半角数字） |
電子メール
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例：abc12@lmn.co.jp（半角英数字） |
婚姻関係
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結婚している 結婚していない(どちらかをチェックして下さい) |
・配偶者の情報
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氏名
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例：Tanaka
Yukiko（半角ローマ字） |
生年月日
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例：23,9,1963（日,月,西暦年：半角数字） |
出生地（都道府県、市区郡）
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例：Hagi-shi,Yamaguchi-ken（半角ローマ字） |
・21才以下の未婚のお子様の情報
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名前、生年月日、性別、出生地
(性別: 男は m ,女は f と記入して下さい)
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子供-1
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例：Tanaka
Ichirou,15,5,1985, m, Meguro-ku, Tokyo-to |
子供-2
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例：Tanaka
Aya,20,7,1987, f, Meguro-ku, Tokyo-to |
子供-3
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子供-4
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・申込み条件等
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配偶者がいらっしゃる場合、申請は何件？
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1件 2件(どちらかをチェックして下さい)
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Agatha
Information Service の申請代行の過去のご利用の有無？
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有り 無し(どちらかをチェックして下さい)「2度目以降は割引
個人：4,000円→3,000円、複数3,000円→2,500円」
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連絡、質問等：
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